Tratamento da Gonartrose

Dispositivos ortopédicos para patologias degenerativas da articulação do joelho.

Tratamento da Gonartrose

Conceito holístico no tratamento da gonartrose

A gonartrose é uma doença comum entre adultos, com maior prevalência na faixa etária acima dos 60 anos. Caracteriza-se pela degeneração progressiva da cartilagem e das restantes estruturas articulares como os ligamentos, ossos e cápsula articular, bem como da musculatura periarticular.

A doença apresenta-se com fases inflamatórias e fases não inflamatórias. Apenas uma percentagem de pacientes com alterações diagnosticadas por imagiologia apresentam perturbações ou dor.1

A progressão crónica desta doença sem perspetiva de cura requer uma longa relação de confiança entre o médico e o paciente.

 

Tratamento da gonartrose conforme as diretrizes sk2

A Sociedade Alemã de Ortopedia e Cirurgia Ortopédica (DGOOC), líder na área, publicou as diretrizes S2k para a gonartrose em Janeiro de 2018, com recomendações-chave para a terapia:

Cada paciente necessita de um plano terapêutico individual. Devem ser tidos em conta critérios específicos do paciente para a seleção do tratamento (conservador ou cirúrgico), tais como:

  • o grau de dor
  • o nível de atividade
  • a má postura
  • a idade
  • o estadio da artrose

A cirurgia só deve ser considerada quando o tratamento conservador não for suficiente para conferir alívio da dor e liberdade de movimento, dependendo sempre da evolução da doença e dos fatores específicos do paciente.

O conceito terapêutico medi para a gonartrose é parte das medidas terapêuticas conservadoras listadas nas diretrizes e compreende as seguintes fases:

medi conceito terapeutico: gonartrose

Alívio e estabilização no tratamento conservador da gonartrose

O alívio e a estabilização são aspetos importantes no tratamento conservador da gonartrose. O médico pode garanti-los com a prescrição de ortóteses. Os testes realizados demonstram redução da dor e melhoria funcional com a sua utilização.1

As ortóteses para alívio da articulação do joelho  (ortóteses de descarga) atuam pelo princípio de 3 pontos.1

A utilização destas ortóteses pode levar à redução do varismo ou valgismo no eixo da perna. Ao aliviarem o compartimento em sobrecarga contribuem igualmente para a redução da dor.

Membro em carga sem ortótese

Membro em carga sem ortótese

Membro em carga com ortótese

Membro em carga com ortótese

A utilização da ortótese reduz significativamente o movimento de adução do joelho

A gonartrose medial é o principal foco da terapia. Desenvolve-se quando o movimento de adução da rótula aumenta. 1 Vários estudos biomecânicos demonstraram a redução significativa desse movimento com a utilização de ortóteses.

Em 2011, Müller-Rath e os seus colegas efetuaram um estudo clínico e de marcha com utilização da ortótese medi M4s OA. Utilizada durante um período de 16 semanas, a joelheira teve resultados positivos para os pacientes:

  • redução significativa do movimento de adução do joelho
  • classificação do bem estar do paciente aumentada
  • melhoria ao nível do funcionamento do joelho e da dor (pelas escalas  Tegner, Insall, Lequesne,WOMAC e VAS)

Teste da joelheira anterior à osteotomia

A osteotomia tibial alta é uma opção estabelecida no tratamento da gonartrose com deformidade em varismo. Uma ortótese pode ter um efeito de alívio da pressão medial semelhante ao da osteotomia.

Os estudos2 demonstram: o teste com a joelheira medi M4s OA*  é adequado aos pacientes no limite da cirurgia. Durante o período pré-operatório o cirurgião e o paciente conseguem informação adicional sobre as expetativas clínicas dos resultados após a cirurgia e podem avaliar a redução da dor resultante da mesma.3

Impacto dos fatores específicos dos pacientes

Ao escolher as medidas terapêuticas e respetivos auxiliares, faz sentido considerar a individualidade de cada paciente, tal como o nível de dor, a severidade da artrose e a amplitude do movimento.1

Vantagens para o médico em recomendar a utilização de ortóteses para o joelho:

  • Apropriadas para as seguintes situações: 1,2
  • alívio da articulação
  • redução da dor
  • melhoria funcional
  • Adequadas ao paciente: uma vasta gama de produtos para um cuidado de elevada qualidade
  • Custo/eficácia: as ortóteses para os joelhos são produzidas de acordo com a regulamentação 
  medi Soft OA light*** medi Soft OA** M.4s OA comfort*  
Nível de dor baixo moderado alto  
Nível de atividade baixo alto moderado  
Deformidade baixa moderada alta  
Instabilidade baixa moderada alta  
Grau da artrose 1-2 2-3 3-4  

Entrevista com o Prof. Dr. Philipp Niemeyersobre a utilização de ortóteses no tratamento da artrose

O Prof. Dr. med. Philipp Niemeyer estudou medicina na Universidade de Saarland e na Universidade Albert-Ludwig de Freiburg. Desde 2008, trabalhou como especialista em ortopedia e traumatologia no Hospital Universitário de Freiburg University Hospital.

Enquanto especialista dedicado à "cirurgia da articulação do joelho", é um dos fundadores do “KnorpelRegister DGOU”4, uma iniciativa do grupo de trabalho "Regeneração Clínica de Tecido"da Sociedade Alemã de Ortopedia e Traumatologia (DGOU). É também membro fundador da Sociedade Alemã de Joelho (DKG) e, desde 2013, um membro da direção da Sociedade de Artroscopia e Cirurgia do Joelho (AGA).

Prof. Dr. Niemeyer, qual a importância que dá à utilização de suportes e outros auxiliares, como ortóteses, no tratamento da artrose?

“É preciso antes de mais, distinguir entre os vários tipos de auxiliares. Como eu o vejo, a principal função de um suporte é a sua influência positiva sobre a propriocepção da articulação afetada, o que lhe dá também um papel importante na terapia da artrose. No entanto, para promover a estabilização ou o alívio da carga na articulação, são as ortóteses que devem ser utilizadas inicialmente em pacientes com artroses, sobretudo em casos de gonartrose. Por exemplo, num caso de varismo, é uma ortótese especialmente concebida que vai poder conferir o alívio necessário ao proteger a perna de deslizar para fora. As atuais diretrizes S2k também confirmam a importância destes auxiliares em casos de artrose, na medida em que reduzem a dor e promovem a mobilidade dos pacientes com gonartrose1.”

Vê os suportes e as ortóteses como um processo de desenvolvimento contínuo?

“Sim, definitivamente. O cuidado ortopédico está cada vez mais individualizado – não apenas no que respeita ao paciente, mas especialmente em relação a determinados padrões de lesões ou doenças. Hoje em dia as ortóteses são muito mais específicas, concebidas para determinadas lesões ou doenças. No caso das ortóteses para a gonartrose vejo grande evolução: a funcionalidade costumava ser a sua maior preocupação, enquanto que os parâmetros de conforto do utilizador eram deveras limitados. Os fabricantes responderam com soluções apropriadas, tais como as ortóteses soft, melhorando assim o conforto para o utilizador.”

Que outros desenvolvimentos crê serem possíveis para o futuro?

“O conforto de utilização destes auxiliares ainda tem espaço para melhorias, apesar das grandes mudanças nestes últimos anos. Também não ficaria surpreendido se houvesse uma evolução em termos da utilização de tecnologia de sensores, dando aos pacientes um importante feedback durante a terapia - por exemplo, quanto já conseguem esticar ou dobrar o joelho.”

Qual é a base do tratamento da artrose?

“O desenvolvimento da artrose dá-se em etapas distintas. O tratamento começa por entender as suas causas e por identificar e quantificar os fatores de risco do paciente. Alguns desses fatores podem ser reduzidos, como por exemplo nos casos de gonartrose relacionada ao excesso de peso ou à falta de exercício físico. Uma ortótese pode, por exemplo, ser utilizada para estimular a correcção axial do joelho. O teste da joelheira consiste em aplicar a um paciente que tenha varismo  uma joelheira que corrige o eixo da perna . Se a ortótese trouxer o alívio desejado e reduzir a dor do paciente, faz sentido recorrer à osteotomia ou à aplicação de uma ortótese com carácter permanente. No entanto, a ortótese também pode ser utilizada no caso de tratamento conservador de carga assimétrica a longo prazo.  Ambos os métodos são uma ajuda excelente no início da doença.”

Que outras medidas são utilizadas como parte do tratamento conservador da artrose?

“Uma medida prática até para outras formas de artrose, como da anca ou tornozelo, é a redução do peso em pacientes com excesso de peso. Isso pode ser conseguido com uma dieta saudável e balanceada e a prática de exercício físico. Mas os pacientes com o peso adequado também devem ter a preocupação de manter um estilo de vida saudável.Os suportes, a fisioterapia para fortalecimento muscular e a utilização de analgésicos a curto prazo também podem ajudar.  Não há uma cura única em casos de artrose. O tratamento conservador, em última análise, consiste na junção de vários componentes.”

Quando é que recomenda a cirurgia?

“A cirurgia para preservação da articulação deve ser considerada logo na fase inicial, na medida em que pode travar a progressão da doença. É o caso, por exemplo, em situação de varismo acentuado ou de lesão localizada da cartilagem. A cirurgia é também uma opção em caso de ruptura do menisco, havendo a hipótese de o preservar com suturas.”

Pode dar-nos um exemplo concreto?

“O principal objetivo é eliminar a causa da artrose. Varismo e valgismo são os principais problemas de joelho relacionados com atroses. Nestes casos normalmente é realizada a cirurgia e a articulação mantém-se intacta. Apesar de os sintomas poderem ser aliviados com a utilização de palmilhas ortopédicas, isso não resulta na mesma melhoria biomecânica conseguida através da correção axial  do joelho por meio da cirurgia. Ainda assim, auxiliares como as palmilhas ou as ortóteses são indispensáveis no tratamento da artrose.”

Qual a importância da autogestão do paciente nos casos de artrose?

“É muito importante. Os pacientes que se responsabilizam por si mesmos conseguem melhores resultados nos tratamentos. Isto acontece quer no tratamento conservador, quer no pós-operatório."

Como é que os médicos, os fisioterapeutas e as lojas da especialidade conseguem motivar os pacientes a fazer essa autogestão?

“Dando-lhes informação adequada sobre a doença e opções terapêuticas. Se os pacientes compreenderem porque é que determinadas medidas são úteis ou necessárias no seu caso específico, normalmente ficam mais motivados a participar do processo. E a experiência mostra que o tratamento tem maior sucesso quando o fazem.”

Qual é o papel que outros auxiliares, tais como aplicações criadas pelos fabricantes dos dispositivos médicos, podem desempenhar?

“Novas possibilidades, tais como as aplicações, já começam a promover a autogestão do paciente durante os tratamentos.Julgo que essa abordagem é muito importante e espero que ajude os pacientes a aderir aos tratamentos. Os pacientes devem receber feedback quando fazem algo de positivo, ou ser relembrados de medidas importantes a tomar, como manter a extensão e a flexão corretas.”

Do ponto de vista clínico, o que é que deve ser tido em conta?

“Ainda que seja aconselhado o treino ou exercício físico independente, é ideal que seja feito após consulta com o médico, que  poderá aconselhar sobre o tipo e a intensidade dos treinos que o paciente pode realizar de forma segura.”

Fontes e notas

Fontes

S2k gonarthrosis guideline; German Society of Orthopaedics and Orthopaedic Surgery (DGOOC); AWMF registration number: 033-004. Published online at: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033-004.html (last accessed on: 18.03.2019)

2 Müller-Rath R et al. Klinische und ganganalytische Untersuchung einer valgisierenden Kniegelenkentlastungsorthese in der Therapie der medialen Gonarthrose. Z Orthop Unfall 2011;149(2):160-165.

Minzlaff P et al. Valgus bracing in symptomatic varus malalignment for testing the expectable "unloading effect" following valgus high tibial osteotomy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(7):1964-1970.

*Uso previsto

Joelheira rígida para alívio e estabilização da articulação do joelho.

**Uso previsto

Joelheira soft para alívio e distribuição da pressão.

***Uso previsto

Joelheira soft para alívio da pressão.